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La mwbqlegionella (mwbgmwbwLegionella mwcaBrenner mwcget al., mwcw1979) è un mwdagenere di mwdqbatteri mwdggram-negativi mwdwaerobi.

La legionella deve il nome all'epidemia acuta che nell'estate del mweq1976 colpì un gruppo di veterani della mwegAmerican Legion (chiamati "Legionnaires") riuniti in un albergo di mwewPhiladelphia causando ben 34 morti su 221 contagiati (erano presenti oltre 4.000 veterani), con eziologia ignota a quel tempo; solo in seguito si scoprì che la malattia era stata causata da un batterio, denominato legionella, che fu isolato nel gennaio del mwfa1977 nell'impianto di condizionamento dell'hotel dove i veterani avevano soggiornatocite-ref-1[1]. Contrariamente a quanto riscontrato nel 1977, recentemente l'attenzione degli scienziati si è spostata sui circuiti di distribuzione di acqua sanitaria.

"mwggLegionellosi" è la definizione di tutte le forme morbose causate da mwgwbatteri Gram-negativi aerobi del genere Legionella.

Il genere Legionella comprende 62 diverse specie (sottospecie incluse) e circa 70 sierogruppi. Solamente 20 specie sono in grado di determinare casi di malattia nell’uomo. Legionella pneumophila è la specie più frequentemente rilevata nei casi diagnosticati (mwhgFields et al., 2002) ed è costituita da 16 sierogruppi di cui Legionella mwhwpneumophila sierogruppo 1, (responsabile dell’epidemia di Filadelfia), è causa del 95% delle infezioni in Europa. Anche in Italia l’analisi della distribuzione di specie e sierogruppi isolati nel nostro territorio ha confermato la prevalenza di mwiaLegionella pneumophila e in particolare del sierogruppo 1 nel 90% dei casi di malattia (mwiqFontana et al., 2014). Nel resto del mondo il 91.5% dei casi comunitari è dovuto alla sottospecie mwigpneumophila, soprattutto di mwiwsierogruppo 1 (84.2%), mentre i sierogruppi dal 2 al 13 rappresentano il 7.4% (Rota et al, 2005).

• Habitat

• Infezione

• Quadro clinico

• Fattori di rischio

• Impianti critici

• Misure di prevenzione

• Protocollo di controllo del rischio Legionellosi

• Punti critici per l'esposizione a L. pneumophila (RAPPORTO ISTISAN 22/32)

• Terapia farmacologica

• Note

• Voci correlate

• Altri progetti

• Collegamenti esterni

Le legionelle sono ampiamente diffuse in natura. Le legionelle sono presenti negli ambienti acquatici naturali e artificiali: acque sorgive (comprese quelle termali), fiumi, laghi, fanghi, ecc. Da questi ambienti esse raggiungono quelli artificiali come condotte cittadine e impianti idrici degli edifici, quali serbatoi, tubature, fontane e piscine, che possono agire come amplificatori e disseminatori del microrganismo, creando una potenziale situazione di rischio per la salute umana (mwjwDeclerck et al., 2007; mwkaFliermans et al.,1981).

Le legionelle prediligono gli habitat acquatici caldi: si riproducono tra 20mwkg °C e 50mwkw °C, ma sono in grado di sopravvivere in un range di temperatura molto più ampio, tra 5,7mwla °C e 63mwlq °C. Questi batteri presentano anche una buona sopravvivenza in ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1, sono comunque in grado di sopravvivere in un range tra 2,3 e 9,5.

Le legionelle sopravvivono negli ambienti acquatici come parassiti intracellulari di protozoi a vita libera: la scoperta del ruolo dei protozoi come serbatoio per la moltiplicazione e la sopravvivenza delle legionelle ha permesso di comprendere l’epidemiologia e l’ecologia di questi batteri. A 20mwlw °C, i protozoi fagocitano le legionelle e le digeriscono in gran numero. A 35mwma °C, le legionelle fagocitate si moltiplicano all’interno dei protozoi.

Senza l'aiuto dei protozoi, le legionelle sono poco resistenti agli agenti fisici e chimici, ma, all’interno dei protozoi (e soprattutto all’interno delle cisti) sono molto resistenti agli aumenti di temperatura e ai biocidi. Questo permette loro di sopravvivere per molti mesi nell’ambiente, racchiuse all’interno dei protozoi.

Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana della malattia.

La Legionella penetra nell'ospite attraverso le mucose delle prime vie respiratorie, in seguito ad inalazione di mwnqaerosol contaminati o più raramente di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento o aspirazione di acqua contaminata. Spesso si tratta di acqua nebulizzata: il processo di mwngnebulizzazione dell'acqua avviene ogni qualvolta che l'acqua entra in contatto con una superficie solida.

Non è nota la dose infettante per l'uomo. Neppure si conoscono le ragioni della diversa virulenza nelle differenti specie e sierogruppi di Legionella che tuttavia potrebbero essere attribuite alla idrofobicità di superficie, alla stabilità nell'aerosol e alla capacità di crescere all'interno delle amebe. Le goccioline si possono formare sia spruzzando l'acqua che facendo gorgogliare aria in essa, o per impatto su superfici solide.

La pericolosità di queste particelle d'acqua è inversamente proporzionale alla loro dimensione. Gocce di diametro inferiore a mwoq5 μm arrivano più facilmente alle basse vie respiratorie. Sono stati inoltre segnalati in letteratura casi di mwoglegionellosi acquisita attraverso ferite (mwowBrabender et al., 1983; Lowry et al., 1991; mwpaLowry and Tompkins, 1993).

La sua diffusione è legata alla mancanza di un idoneo trattamento dell'acqua, che comporta la presenza di incrostazioni, corrosioni e biofilm. Il biofilm è essenziale per la colonizzazione da parte delle legionelle, che trovano in esso i protozoi entro cui moltiplicarsi e svolgere il ciclo vitale, oltre a costituire un riparo da stress e biocidi. Esso è costituito da una pellicola di microrganismi (batteri, protozoi, virus, miceti) che aderiscono a irregolarità delle pareti interne delle condutture, formando delle stratificazioni che hanno l'effetto di corrodere le pareti stesse, facilitando depositi ed incrostazioni che sporgono e tendono a occludere le tubazioni.

L'infezione da legionella può dare luogo a due distinti quadri clinici:

1. la mwqgfebbre di Pontiac che si presenta come una malattia acuta autolimitante che non interessa il polmone: dopo un mwqwperiodo di incubazione di 24-48 ore compaiono febbre, malessere generale, mwramialgia, mwrqcefalea ed a volte tosse e gola arrossata, che si risolve in 2-5 giorni.

2. la malattia dei legionari (mwrwmwsalegionellosi) è una polmonite che si manifesta dopo un’incubazione di 2-10 giorni (in media 5-6 giorni), si manifesta come una polmonite infettiva, con o senza manifestazioni extrapolmonari.

Si tratta di un batterio patogeno opportunista, ciò significa che la sua sintomatologia è legata alla robustezza del sistema immunitario dell'individuo.

In Italia, tra il 1997 e il 2017, sono stati notificati 2014 casi:

• 239 casi (11,9%) di pernottamento per almeno una notte in luoghi diversi dall’abitazione.

• 124 casi (6,2%) di ricoverati in ospedale.

• 60 casi (3%) di residenti in case di riposo, RSA, strutture di riabilitazione.

• 11 casi (0,5%) legati ad altri fattori di rischio (carceri, comunità chiuse).

• 24 casi comunitari (piscine).

• 20 casi legati a cure odontoiatriche.

Il 50,3% dei pazienti affetti da mwuglegionellosi presentava altre patologie concomitanti, prevalentemente di tipo cronico-degenerativo (diabete, ipertensione, broncopatia cronico-ostruttiva, 77,4%), neoplastico (15,5%), infettivo (2,4%), trapianti (1,1%) e altre patologie (1,8%).

(mwvaMaggio 2015 - MINISTERO DELLA SALUTE: "Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionella").

I principali fattori di rischio che favoriscono l'acquisizione della mwvwlegionellosi sono:

• età avanzata

• patologie cronico-degenerative

• mwxaimmunodeficienza

• fumo

• sesso maschile

• alcolismo

L'analisi in base alla distribuzione per età dimostra che oltre il 60% dei casi ha superato i 50 anni e che l'età media dei pazienti è di 55 anni, con un range compreso tra 20 giorni e 94 anni. Il 73% dei casi di mwyqlegionellosi è di sesso maschile e quindi il rapporto maschi/femmine è 2,9mwyg : 1 (Fonte: I.S.S.).

Il rischio di acquisizione della malattia è principalmente correlato alla suscettibilità individuale del soggetto esposto e al grado d’intensità dell’esposizione, rappresentato dalla quantità di Legionella presente e dal tempo di esposizione.

In mwzqItalia è stato registrato mediamente qualche centinaio di casi di mwzglegionellosi ogni anno ma si ritiene che tale numero sia in realtà sottostimato, anche perché a volte la malattia non viene diagnosticata. La malattia è letale nel 5-15% dei casi.

Le installazioni che producono acqua nebulizzata, come gli mwaqimpianti di condizionamento, le reti di ricircolo di acqua calda negli impianti idrico-sanitari, costituiscono dei siti favorevoli per la diffusione del batterio. Considerato che l'intervallo di proliferazione del batterio va dai 15mwag °C a 50mwaw °C (fino a 22mwba °C il batterio esiste ma è inattivo), esistono delle zone critiche negli impianti idrosanitari: all'interno delle tubazioni, specialmente se obsolete e con depositi all'interno, o anche in tratti chiusi, nei serbatoi di accumulo, nei bollitori, nei soffioni della doccia e nei terminali di distribuzione. Anche i sistemi idrici di emergenza, come le docce di decontaminazione, le stazioni di lavaggio per gli occhi e i sistemi mwbqsprinkler antincendio possono essere luogo di proliferazione. La legionella è stata rilevata anche in vasche e piscine per idromassaggio. Questi impianti usano acqua calda (in genere tra 32 e 40mwbg °C) e iniettano getti di acqua o aria a grande velocità: i batteri possono essere rilasciati nell'aria dalle bolle che risalgono o con un fine aerosol.

Alcuni casi di mwcalegionellosi sono stati associati alla presenza di fontane decorative in cui l'acqua viene spruzzata in aria o fatta ricadere su una base. Le fontane che funzionano a intermittenza presentano un rischio più elevato di contaminazione. Gli altri impianti dove il rischio legionella è elevato sono le mwcqtorri di raffreddamento a circuito aperto e a circuito chiuso, laddove nelle vicinanze ci sia la presenza di canalizzazioni di ripresa o aspirazione d'aria. Da considerare anche gli impianti di condizionamento dell'aria, come gli umidificatori/raffrescatori a pacco bagnato, i nebulizzatori, i sistemi a spruzzamento, il raffreddamento adiabatico. Un'ulteriore fonte di rischio sono gli accumulatori, normalmente presenti negli impianti solari per la produzione di ACS (acqua calda sanitaria), la cui temperatura normale di esercizio si aggira attorno ai 50mwcg °C. La nebulizzazione avviene nei miscelatori di erogazione presenti all'interno della casa, ad esempio quelli della doccia o del bagno. In alternativa è possibile utilizzare una mwcwFresh Water Unit che non consente un contatto diretto tra l'acqua accumulata e quella utilizzata. Nel febbraio 2012, mwdamwdqThe Lancet ha riportato il caso di un'anziana deceduta nell'ospedale Morgagni-Pierantoni di mwdgForlì, la quale aveva contratto la legionellosi attraverso l'apparecchio di nebulizzazione di un dentista.cite-ref-2[2]

Le strategie per combattere la proliferazione della legionella nascono innanzitutto dalla mwfqprevenzione da effettuarsi in sede di progetto e da una gestione/manutenzione adeguata al rischio professionale. Il Rischio Legionella è contemplato nel mwfgtesto unico sulla sicurezza nei luoghi di lavoro (elenco degli agenti biologici I); sono inoltre state pubblicate linee guida per la prevenzione e il controllo della mwfwlegionellosi, negli impianti idrico sanitari e negli impianti di climatizzazione, approvate dalla mwgaConferenza permanente Stato-regioni, essendo la salute e sicurezza materia concorrente. Una corretta progettazione, installazione e manutenzione è descritta nella norma tecnica UNI 9182. Per quanto riguarda gli mwgqimpianti idraulici, si raccomanda di:

• evitare tubazioni con terminali ciechi o senza circolazione;

• evitare formazione di ristagni;

• evitare lunghezze eccessive di tubazioni;

• evitare contatti tra acqua e aria o accumuli in serbatoi non sigillati;

• prevedere una periodica e facile mwiapulizia;

• scegliere con cura i materiali (è stato rilevato che le tubazioni di mwigrame riducono la proliferazione della legionella)cite-ref-3[3];

• evitare la scelta impiantistica di torri evaporative in favore di soluzioni alternative, come i sistemi water spray system, pozzi geotermici;

• prevenire la formazione di biofilm e incrostazioni.

I trattamenti da effettuare, tenuto conto che bisogna rimuovere le cause, cioè i biofilm e le incrostazioni, una volta constatata la proliferazione vanno valutati caso per caso. In genere i più comuni sono:

• Trattamento termico, in cui si mantiene l'acqua a una temperatura superiore ai 60mwlq °C, condizione in cui si inattiva la legionella;

• mwlwShock termico: si eleva la temperatura dell'acqua, generalmente per mezzo di mwmascambiatori di calore, fino a 70-80mwmq °C per almeno 30 minuti al giorno per tre giorni, fino ai rubinetti; è una procedura che necessita di interventi frequenti, in quanto la ricrescita batterica è molto frequente nel periodo tra i due risanamenti. Inoltre, richiede tempo e personale di controllo della temperatura.

• mwmwIperclorazione continua: si introduce cloro nell'impianto sotto forma di ipoclorito di calcio o di sodio, fino a che la concentrazione residua del disinfettante sia compresa tra 1 e 3mwna mg/l; l'azione disinfettante è minima al di sopra dei 30mwnq °C, ha efficacia limitata sul biofilm e spesso la concentrazione di cloro non è compatibile con lo standard sull'acqua potabile (0.2mwng mg/l).

• mwoaIperclorazione shock: si mantiene una concentrazione di 50mwoq mg/l per un'ora oppure 20mwog mg/l per due ore;

• mwpaBiossido di cloro: consente una disinfezione continua, con valori modesti di cloro residuo, mantenendo la potabilità dell'acqua, rimuove il biofilm (habitat naturale della legionella) e costituisce un'azione molto prolungata sia nel tempo sia nella distanza dal punto di iniezione; i valori consigliati sono di 0,2-0,4mwpq mg/l; non produce sottoprodotti (tipo i THM), viene prodotto in loco con appositi generatori con capacità di produzione adeguate all'impianto da disinfettare; con le concentrazioni sopra dette non produce aggressioni alle tubazioni;cite-ref-4[4]

• monoclorammina: le monoclorammine sono più stabili del cloro libero, hanno un maggior potere residuo, non danno origine a mwratrialometani e penetrano meglio nel mwrqbiofilm. Dosaggi ottimali per l'eradicazione della legionella sono 2–3mwrg mg/l;

• mwsaRaggi ultravioletti: la luce UV (254mwsq nm), generata da speciali lampade, uccide i batteri;

• mwswIonizzazione rame-argento: si producono ioni generati elettroliticamente fino a una concentrazione di 0,02-0,08mwta mg/l di Ag e 0,2-0,08mwtq mg/l di Cu;

• mwtwColloidi rame-argento: a differenza della ionizzazione, molto instabile, si utilizzano mwuananoparticelle ognuna delle quali ha oltre 6 milioni di ioni in superficie, che sono i veri biocidi;

• mwugPerossido di idrogeno e argento: si sfrutta l'azione battericida e sinergica tra l'mwuwargento e una soluzione concentrata di mwvaperossido di idrogeno (acqua ossigenata).

• mwvgOzono: L'attività germicida dell'ozono si fonda sulla elevata capacità di ossidante diretto. Grazie a questa qualità, tutte le strutture macromolecolari delle cellule (muffe, batteri acetici, eterolattici, lieviti apiculari, ecc.) vengono profondamente alterate e inattivate;

• Filtri terminali: applicati direttamente al punto di prelievo, formano una barriera meccanica (0,2mwwa µm) al batterio della Legionella e proprio per questo garantiscono una protezione assoluta al 100%. Questi devono essere sostituiti con una certa periodicità, in base alla dichiarazione del produttore. L'installazione di detti filtri risulta agevole grazie alla loro praticità e sicurezza. Essi sono ampiamente utilizzati in ambienti ospedalieri, case di cura, RSA, poliambulatori (reparti grandi ustionati, reparti di neonatologia, reparti di oncologia, trapianto midollo ecc.), ossia dove sono ricoverati pazienti immunocompromessi e/o immunodepressi, i quali risultano più esposti ad un eventuale contaminazione/infezione e sui quali, in caso di contagio, il batterio della Legionella potrebbe avere un effetto addirittura letale.

Tutti i trattamenti sopra descritti sono più o meno utili e funzionanti, ma tutti concordano che il massimo risultato si ottiene con l'eliminazione del mwwgbiofilm. Sulla base della normativa italiana, il rischio legionella deve essere contenuto nel mwwwdocumento di valutazione dei rischi (DVR) che ogni datore di lavoro ha l'obbligo di redigere.

Il protocollo di controllo del rischio mwxglegionellosi, proposto nel mwxwMaggio 2015 dal Ministero della Salute in mwya"Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionella" prevede:

1. indagine documentale preliminare, finalizzata ad acquisire informazioni relative alle caratteristiche degli impianti presenti presso la sede di lavoro;

2. sopralluogo per verifica impianti e campionamento;

3. analisi dei dati raccolti e degli esiti delle verifiche analitiche presenti.

Per l’identificazione/valutazione del rischio mwzglegionellosi sono altresì da considerare:

1. fonti di esposizione;

2. esposizione all’agente biologico, valutandone intensità e durata;

3. frequenza, condizioni, numero di soggetti esposti;

4. possibilità di verifiche ambientali per la misura della contaminazione presente.

Questo protocollo nelle strutture ricettive va aggiornato ogni qualvolta si effettuino lavori di manutenzione, o se i referti delle analisi microbiologiche lo richiedono.

In generale, ci sono strutture che devono aggiornarlo obbligatoriamente ogni:

• Strutture turistico recettive: ogni 2 anni (meglio annuale);

• Stabilimenti termali: ogni anno;

• Strutture sanitarie: ogni anno;

• Strutture residenziali: ogni 3 anni;

• Impianti industriali: ogni 3 anni.

mw-qLevofloxacina o mw-gmoxifloxacina sono gli antibiotici d'elezione. In alternativa è indicato l'antibiotico mw-wazitromicina. Inizialmente è preferibile somministrare la terapia endovena.

cite-note-11. ↑ mwaqy(mwaqcmwaqgEN) mwaqkmwaqoLegionnaires' disease, in mwaqsThe Lancet, vol.mwaqw 387, n.mwaq0 10016, 23 gennaio 2016, pp.mwaq4 376-385, mwaq8DOI:mwara10.1016/S0140-6736(15)60078-2. mwareURL consultato il 12 settembre 2018.

cite-note-22. ↑ mwaruThe Lancet, Volume 379, 9816, P. 684, 18 febbraio 2012.

cite-note-33. ↑ mwarkmwaromwarsLegionella e tubazioni: una ricerca sui materiali (mwarwmwar0PDF), su mwar4iir.it.

cite-note-44. ↑ mwasimwasmmwasqStrutture ricettive e controllo della Legionella: nuove strategie e successi, 8 novembre 2017. mwasuURL consultato il 5 dicembre 2017.

• mwaskLegionella pneumophila

• mwassLegionellosi

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• citerefcatalogue-of-life(EN) Legionella, su Catalogue of Life.

• citerefgbif(EN) Legionella, su gbif.org, Global Biodiversity Information Facility.

• citerefitis(EN) Legionella, su ITIS.

• citerefworms(EN) Legionella, su WoRMS.